Diagnostyka nadczynności kory nadnerczy u psów.

Etiologia i patogeneza hiperkortyzolemii u psów

Nadczynność kory nadnerczy u psów, inaczej hiperkortyzolemia (HC; hypercortisolism), jest chorobą związaną z przewlekłą nadmierną produkcją kortyzolu lub długotrwałą ekspozycją na egzogenne glikokortykosteroidy.
Forma spontaniczna powodowana jest przez:

1. rozwój gruczolaka kortykotropowego przysadki mózgowej, produkującego nadmierne ilości ACTH, co skutkuje zwiększoną stymulacją nadnerczy do syntezy kortyzolu (stanowi 80–85% wszystkich przypadków);
2. pojawienie się czynnego hormonalnie guza na nadnerczu (gruczolak lub rak) i nadprodukcji kortyzolu (15–20% przypadków).

Forma jatrogenna pojawia się u zwierząt leczonych glikokortykosteroidami. U takich pacjentów dochodzi do zahamowania osi podwzgórze – przysadka mózgowa – nadnercza, co powoduje hipokortyzolemię, a objawy kliniczne są wywołane przez egzogenne sterydy.

Epidemiologia i predyspozycje rasowe

Nadczynność kory nadnerczy występuje u zwierząt w wieku średnim i starszym z prewalencją 0,2 – 0,28%. Większość chorujących psów ukończyło 6. rok życia, a średni wiek zachorowania to 10 – 11 lat. Chociaż niektóre badania sugerują predyspozycję u suk, wymaga to dalszego potwierdzenia. Wyższą zachorowalność udowodniono m.in. u ras: bichon frise, jack russell terrier, yorkshire terrier, sznaucer miniaturowy, pudel
miniaturowy, jamnik i bokser. U psów o masie ciała powyżej 20 kg częściej stwierdza się guzy nadnerczy w porównaniu do problemu przysadkowego.

Podstawy rozpoznania klinicznego i wpływ metaboliczny kortyzolu

Rozpoznanie spontanicznej nadczynności kory nadnerczy opiera się na pełnym obrazie klinicznym, co oznacza, że u pacjenta muszą pojawić się spójne objawy wskazujące na hiperkortyzolemię, charakterystyczne zmiany w badaniach laboratoryjnych oraz dodatnie wyniki testów przesiewowych i różnicujących. Uwidocznienie guza nadnercza lub przysadki mózgowej u psa, u którego do tej pory nie podejrzewano nadmiaru kortyzolu, również uzasadnia diagnostykę w kierunku nadczynności kory nadnerczy. Wykluczyć należy choroby pozanadnerczowe oraz niedawne stosowanie egzogennych glikokortykosteroidów,
ponieważ mogą wpływać na wyniki testów przesiewowych i różnicujących. Efekty metaboliczne kortyzolu obejmują szereg przemian, co będzie się przekładać na różnorodność objawów klinicznych przy jego nadmiarze. Wpływa on na syntezę białek, kolagenu, glukoneogenezę, tkankowe wykorzystanie glukozy, przemiany tłuszczy oraz wchłanianie jelitowe Ca i P. Dodatkowo kortyzol zwiększa migrację limfocytów i eozynofili poza naczynia krwionośne, nasila apoptozę limfocytów T i B, obniża produkcję cytokin, prostaglandyn i tromboksanu, wpływa na nerkową resorpcję Na i K oraz na działanie innych hormonów, m.in.
insuliny, wazopresyny, tyreotropiny oraz glukagonu.

Obraz kliniczny: dominujące objawy i zmiany skórne

U większości psów z nadczynnością kory nadnerczy (85% pacjentów) dominującym objawem jest wielomocz i nadmierne pragnienie – zespół poliuria/polidypsja (PU/PD). Pierwotnym zaburzeniem jest PU, która wynika z nieprawidłowej osmoregulacji wydzielania wazopresyny, nerkowej oporności na jej działanie oraz z diurezy osmotycznej pojawiającej się u zwierząt z wtórną cukrzycą. Nadmierne pragnienie jest zaburzeniem wtórnym do wielomoczu.
Kolejnym częstym objawem (pojawia się u 73% psów) jest powiększenie obrysu jamy brzusznej w wyniku osłabienia siły mięśni, większej ilości tłuszczu trzewnego oraz powiększenia wątroby spowodowanego  odkładaniem się glikogenu w hepatocytach (zwyrodnienie glikogenowe).
Dyszenie związane z mniejszą siłą mięśni oddechowych, wzrostem ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej, obecnością nadciśnienia płucnego, mineralizacją układu oddechowego oraz chorobą zatorowo-zakrzepową jest również częstym objawem.
U około 48% psów rozwinie się polifagia (PF) jako skutek pobudzenia podwzgórzowych mechanizmów regulacji łaknienia oraz pojawienia się insulinooporności.
Zmiany skórne towarzyszące hiperkortyzolemii to najczęściej wyłysienia niezapalne, ścieńczenie skóry, przebarwienia, pojawienie się zaskórników oraz słaby odrost włosa. Są one efektem hamowania cyklu mieszka włosowego, zaburzeń syntezy białek, kolagenu i glukozaminoglikanów, zmniejszenia aktywności fibroblastów oraz zwiększonej syntezy dihydrotestosteronu.
Odkładanie się soli wapnia w skórze jest rzadszym zaburzeniem, o nie do końca poznanej etiologii. Przyczyny upatruje się w nieprawidłowej aktywności fibroblastów i/lub wtórnej nadczynności przytarczyc.
Inne objawy kliniczne to letarg, hiperpigmentacja skóry, objawy neurologiczne, zatorowość, uszkodzenia aparatu więzadłowego, anoreksja oraz pseudomiotonia.

Diagnostyka laboratoryjna i obrazowa

Badania dodatkowe w diagnostyce nadczynności kory nadnerczy to morfologia krwi, biochemia surowicy, badanie pełne moczu (badanie ogólne ze stosunkiem białko/kreatynina), posiew moczu, ultrasonografia jamy brzusznej, pomiar ciśnienia tętniczego oraz koagulologia.
Charakterystyczne zmiany w badaniach dodatkowych:

1. morfologia krwi:

• limfopenia
• eozynopenia
• neutrofilia

2. badanie biochemiczne:

• AP
• ALT
• trójglicerydów
• cholesterolu (75% psów > 300 mg/dl)
• glukozy (u 10 do 13,6% psów rozwinie się wtórna cukrzyca)
• prostymulacyjny
• kwasów żółciowych (30% pacjentów)

3. badanie moczu:

• ciężaru właściwego (< 1,020)
• UPC (stosunek stężenia białka do kreatyniny w moczu) oznaczający białkomocz (u 60–80% pacjentów)
• ZUM (zakażenia układu moczowego) u 40–50% psów i w wielu przypadkach mają charakter bezobjawowy (tzw. ukryty ZUM);

4. USG jamy brzusznej:

• hepatomegalia ze zmianą echogeniczności miąższu;
• zagęszczenie żółci w pęcherzyku żółciowym;
• torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego (u 29% przypadków);
• obustronne powiększenie nadnerczy, charakterystyczne dla postaci przysadkowej (PDH) choroby;
• jednostronne powiększenie nadnercza z pomniejszeniem (≤ 5 mm) przeciwległego, wskazujące na postać nadnerczową (ADH).

5. nadciśnienie tętnicze o wieloczynnikowej etiologii (82% psów)
6. koagulologia (89% psów)

• fibrynogenu
• PT
• aPTT

Funkcjonalne testy przesiewowe: UCCR i test stymulacji ACTH

Kolejnym etapem diagnostyki są testy czynnościowe kory nadnerczy. Wykazanie zwiększonej syntezy kortyzolu oraz zmniejszonej wrażliwości osi podwzgórze – przysadka mózgowa – nadnercza (HPAA; hypothalamic-pituitary-adrenal axis) pozwala na postawienie rozpoznania.
Istotne jest to, że żaden z opisywanych poniżej testów nie ma 100% dokładności, a każdy ma wady i zalety. Jak wspomniano wyżej, testy dzielimy na przesiewowe (stosunek kortyzol/ kreatynina w moczu, test stymulacji ACTH) oraz różnicujące (test hamowania niską dawką deksametazonu, stosunek kortyzol/kreatynina w moczu w połączeniu z doustnym testem hamowania wysoką dawką deksametazonu oraz stężenia androgennego ACTH).

UCCR (UCCR; urine cortisol:creatinine ratio)

Stosunek kortyzolu do kreatyniny w moczu odzwierciedla wydzielanie kortyzolu w ciągu ostatnich kilku godzin.
Test ma dużą czułość (75 – 100%) i pozwala odróżnić psy zdrowe od psów z hiperkortyzolemią. Niestety niska swoistość (20 – 25%) oznacza duży odsetek wyników fałszywie dodatnich (75 – 80% pacjentów z podwyższonym UCCR ma chorobę pozanadnerczową). W związku z tym wyniki dodatnie powinny być rozpatrywane łącznie z wynikami innych testów diagnostycznych.
Dodatkowo mocz do badania powinien być pobrany w warunkach domowych, co ogranicza wpływ stresu, np. związanego z wizytą w zakładzie leczniczym dla zwierząt. Zaleca się więc przeprowadzenie określenia UCCR co najmniej 2 dni po wystąpieniu znanego bodźca stresowego.
U psów z nokturią, opisywaną jako potrzeba co najmniej dwukrotnego oddawania moczu w nocy, test jest mniej wiarygodny ze względu na brak prawidłowej kumulacji kortyzolu w moczu.
Na wyniki testu wpływać będzie również stosowanie glikokortykosterydów oraz progestagenów.
Wartość UCCR dla psów z nadczynnością kory nadnerczy jest większe niż 10 × 10-6.
Pacjenci z prawidłowym stosunkiem kortyzol/kreatynina w moczu nie wymagają dalszej diagnostyki w kierunku hiperkortyzolemii.

Test stymulacji ACTH

Ocenia rezerwę czynnościową kory nadnerczy, ale nie pozwala na ocenę wrażliwości osi podwzgórze–przysadka–nadnercza (HPAA), a w związku z tym na odróżnienie postaci przysadkowej (PDH) od nadnerczowej (ADH).
W przypadku hiperkortyzolemii podanie syntetycznego ACTH (tetrakozaktydu) spowoduje nadmierny wyrzut kortyzolu. Test nie ma ograniczenia jeśli chodzi o porę wykonania. Protokół zakłada dwukrotny pomiar stężenia kortyzolu w surowicy – przed podaniem oraz 60 – 90 minut po dożylnym lub domięśniowym podaniu tetrakozaktydu w dawce 5 μg/kg masy ciała.
Za wynik pozytywny uznaje się stężenia po stymulacji większe niż 22 μg/dl (60 nmol/l). Czułość testu w przypadku funkcjonalnego gruczolaka kory nadnerczy wynosi 57 – 63%, a u pacjentów z problemem przysadkowym 80 – 83%. Swoistość testu waha się między 59 a 97%.
Należy wziąć również pod uwagę wpływ leków na wyniki testu; leczenie lekami p/drgawkowymi spowoduje wyniki fałszywie dodatnie, a wcześniejsza terapia glikokortykosteroidami zmniejsza wiarygodność badania. Odstęp, który należy zachować od zakończenia działania egzogennego glikokortykosteroidu, jest zależny od użytej postaci leku, czasu działania – produkty krótkodziałające, iniekcyjne wymagają 7 dni, iniekcyjne
długodziałające 2 miesięcy, a doustne 14 dni.

Test hamowania niską dawką deksametazonu (LDDST; low dose dexamethasone suppresion test)

Pozwala na ocenę funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka mózgowa-nadnercza.
Fizjologicznie wzrost stężenia kortyzolu powoduje zmniejszenie wydzielania kortykoliberyny (CRH; corticotropin-releasing hormone) i hormonu adrenokortykotropowego (ACTH; adrenocorticotropic hormone), co w efekcie długotrwale hamuje wydzielanie kortyzolu – jest to mechanizm sprzężenia zwrotnego ujemnego.
Psy z HC nie wykazują hamowania lub jest ono krótkotrwałe.
Badanie wymaga pobrania 3 próbek krwi – przed podaniem, po 4 godzinach i po 8 godzinach od dożylnego podania deksametazonu w dawce 0,01 mg/kg m.c.

Stężenie kortyzolu u psów bez nadczynności kory nadnerczy w 4. i 8. godzinie pozostaje w zakresie 1 – 1,4 μg/dl (7,6 – 39 nmol/L); wartość będzie zależna od metodologii oraz użytego do badania materiału (surowica lub osocze).
Stężenie kortyzolu w próbce pobranej w 8. godzinie odpowiada na pytanie czy pacjent ma hiperkortyzolemię, więc możemy to traktować jako badanie przesiewowe.
Stężenie kortyzolu i/lub procent supresji w 4. godzinie pozwala na zróżnicowanie PDH i ADH.
LDDST może być wykonywany o każdej porze dnia, ale należy zachować głodówkę u zwierzęcia podczas całej procedury.
Czułość i swoistość testu hamowania niską dawką deksametazonu to odpowiednio 85 – 100% i 67 – 80%.

Możliwe jest 5 różnych wzorców hamowania:

• Całkowita supresja w 4. i 8. godzinie po podaniu deksametazonu (kortyzol mniejszy niż 1 – 1,4 μg/dl); brak zaburzeń.
• Brak supresji w 4. i 8. godzinie po podaniu deksametazonu (kortyzol większy niż 1 – 1,4 μg/dl i więcej niż 50% stężenia podstawowego) potwierdza hiperkortyzolemię, ale nie różnicuje PDH i ADH. Wskazane jest poszerzenie diagnostyki o badania obrazowe (tomografia komputerowa) oraz pomiar endogennego ACTH (eACTH). Wartość predykcyjna (zależność między wynikami prawdziwie dodatnimi a ogólną liczbą wyników dodatnich) dla tego wzorca oszacowana została na 94 – 100%.
• Częściowe hamowanie, czyli supresja stężenia kortyzolu powyżej 50% w odniesieniu do podstawowej wartości, po 4. lub 8. godzinie u psów z potwierdzonym HAC potwierdza PDH z predykcją 73 – 94%.
• Wzorzec ucieczki to stężenie kortyzolu w 4. godzinie poniżej, a w 8. godzinie powyżej linii odcięcia laboratoryjnego (1 – 1,4 μg/dl), nie jest diagnostyczny dla hiperkortyzolemii; predykcja dla tego wzorca wynosi 37 – 86%.
• Wzorzec odwrotny jest wtedy, gdy stężenie kortyzolu w 4. godzinie jest powyżej, a w 8. godzinie poniżej linii odcięcia, również nie jest diagnostyczny dla HC; predykcja jest niska i wynosi 27 – 40%.
• Dwa ostatnie wyniki dla LDDST wymagają szerszej diagnostyki.

Na ryc 1. przedstawiono opisane wzorce hamowania.

Połączenie UCCR i doustnego testu hamowania wysoką dawką deksametazonu (oHDDST; oral high dose dexamethasone suppresion test)

Jest łatwym badaniem pozwalającym na różnicowanie PDH i ADH.
Właściciel pobiera próbki porannego moczu przez 3 kolejne dni. Po zebraniu próbki drugiego dnia zaczyna podawać doustnie deksametazon w dawce 0,1 mg/kg co 8 godzin (np 8:00, 16:00, 24:00). Po 8 godzinach od podania ostatniej dawki deksametazonu pobierana jest próbka nr 3.
W każdej z próbek oznaczany jest stosunek kortyzol/kreatynina. Z dwóch pierwszych wyników wyciąga się średnią arytmetyczną, trzeci różnicuje PDH od ADH.
Interpretację testu przedstawiono w tabeli 1.

Endogenne ACTH (eACTH)

Hormon jest wydzielany pulsacyjne z przysadki mózgowej. Nie ma zasadniczych różnic w stężeniu ACTH między psami zdrowymi a tymi z HAC, z tego powodu nie jest to badanie przesiewowe dla rozpoznania hiperkortyzolemii.
Z drugiej strony jest to najdokładniejsze samodzielne badanie różnicujące PDH od ADH.

U psów z wydzielniczym guzem nadnercza stężenie eACTH będzie bardzo niskie lub niewykrywalne. Dokładność badania zależy od rygorystycznego obchodzenia się z próbkami ze względu na niestabilność eACTH. Krew powinna być pobrana do schłodzonej, powleczonej od wewnątrz silikonem probówki z EDTA, należy odwirować ją przez 15 min (tutaj również powinno utrzymywać się chłodzenie) i natychmiast schłodzić uzyskane osocze. Tak przygotowany materiał przekazać do laboratorium.

Podsumowanie

Diagnostyka nadczynności kory nadnerczy jest procesem wymagającym obecności spójnych objawów klinicznych, wykazania charakterystycznych zmian w badaniach laboratoryjnych oraz zaburzeń dotyczących syntezy kortyzolu, a także wrażliwości osi podwzgórze – przysadka mózgowa – nadnercza. Wszystkie zaburzenia muszą występować łącznie, żeby móc postawić rozpoznanie.

Piśmiennictwo:

1. ALIVE project; www.esve.com
2. Behrend EN. Janine hyperadrenocorticism, In Feldman EC, Nelson RW, Reusch CE, Scott-Moncrieff R, Behrend EN (editors). Canine and Feline Endocrinology and Reproduction 4th edition. Philadelphia, WB Saunders, 2015, pp. 377‑451.
3. Behrend EN, Kooistra HS, Nelson R, Reusch CE, Scott-Moncrieff JC. Diagnosis of spontaneous canina hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM consensus statement (small animal). J Vet Intern Med 27(6):1292‑1304, 2013.
4. Galac S, Fracassi F. Canine endocrinology. Edra Publishing US LLC, 2024, pp. 183‑191.
5. Zeugswetter FK, Carranza Valencia A, Glavassevich K, Schwendenden I. Patterns of the low dose dexamethasone suppression test in canine hyperadrenocorticism revisited. Vet Clin Pathol 50:62‑67, 2021.